Contoh Surat Kuasa Pengambilan Raport

Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama                           : Indah Santoso
Tempat/tanggal lahir    : Surabaya, 11 Mei 1959
Alamat                         :  Jl. Kertajaya No. 21
                                      Surabaya
                                      Jawa Timur
                                   
Dengan ini memberi kuasa kepada:

Nama                           : Budi Yanto
Tempat/tanggal lahir    : Jakarta, 18 Agustus 1965
Alamat                         : Jl. Suka Kaya No.18
                                       Bekasi
                                       Jakarta Timur

Untuk mengambil raport dari anak didik berjulukan Indra Santoso kelas 7B Sekolah Menengah Pertama Suka Belajar Bekasi Jakarta Timur dikarenakan aku berhalangan tiba ke program pengambilan raport. Saya harap surat ini sanggup dipakai sebagaimana mestinya.

Penerima Kuasa                                                                       Pemberi Kuasa

                                                                                                [MATERAI 6000]

( Budi Yanto )                                                                            (Indah Santoso)