Surat Permohonan Izin Daerah Perjuangan (Situ)

………………...,…………………

Nomor             : Lampiran         : Perihal             : Permohonan Izin                           Tempat Usaha (SITU)

 

Kepada Yth,

Bapak Bupati Banyumas

Cq. Kabag. Adm. Perekonomian

di-

Jawa Tengah

SURAT PERMOHONAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                          :

Umur                           :

Pekerjaan                    :

Alamat                         :

Dengan ini aku mengajukan permohonan diatas kertas bermatrai        Rp. 3.000; kehadapan bapak, yang mana maksudnya yaitu meminta Surat Izin Tempat Usaha (SITU) :

Nama Tempat Usaha  :

Bidang Usaha             :

            Yang terletak di : ……………..………………………….Kelurahan ………………...…….Kecamatan……………………Kemudian aku berjanji kepada Bapak, akan mematuhi segala ketentuan/ peraturan dan petunjuk yang diberikan atas perjuangan yang akan aku kelola. Untuk pertimbangan Bapak lebih lanjut bersama ini aku lampirkan 1 (Satu) berkas persyaratan.

Demikian permohonan ini aku ajukan, agar bapak berkenan mengabulkannya, terima kasih.

Diketahui :

Lurah/ Kepala Desa                                                   Pemohon,