Surat Pernyataan Orang Yang Serupa

SURAT PERNYATAAN ORANG YANG SAMA 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini dengan sebenar-benarnya menyatakan bahwa :
N a m a :
NIK :
Tempat/Tgl.Lahir :
Alamat :

Adalah benar ORANG YANG SAMA menyerupai yang tercantum/tertulis di dalam daftar Kelurga Peneriman Manfaat (Daftar KPM) Program Sembako atas nama ...................................... dengan alamat .....................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kondisi sadar dan tanpa mendapat tekanan/paksaan dari pihak manapun juga serta bersedia dituntut sesuai aturan yang berlaku tanpa melibatkan pihak lain apabila surat pernyataan ini tidak benar.

Surat Pernyataan ini dibentuk untuk pengurusan pemenuhan syarat peserta proteksi pangan / aktivitas sembako.

                                                          

Nama Desa/Kelurahan,............Mei 2020 

Yang Menyatakan 

Perangkat Desa/Aparatur Kelurahan 

(...............................) 

Mengetahui 

Kepala Desa Juli Tambo Tanjong 

(...............................)

SELENGKAPNYA: DOWNLOAD SURAT PERNYATAAN ORANG YANG SAMA. DOWNLOAD DISINI