Surat Pernyataan Keterampilan Menjadi Mahasiswa

Lampiran 1


SURAT PERNYATAAN


KESANGGUPAN MENJADI MAHASISWA


UNIVERSITAS MALIKUSSALEH


Yang bertandatangan di bawah ini saya,


Nama : ............................................................................


No. SNMPTN : ............................................................................


Program Studi Lulus : ............................................................................


Nama Orang Tua : ............................................................................


Pekerjaan : ............................................................................


Alamat Rumah : ............................................................................


............................................................................


............................................................................


No. HP Sendiri : ............................................................................


No. HP Orang Tua : ............................................................................


Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :


1. Data yang saya berikan yakni data tolong-menolong menurut kenyataan saya dan keadaan keluarga saya yang dijadikan selaku pemikiran bagi Universitas Malikussaleh, kalau data yang saya berikan salah atau saya manipulasi maka saya bersedia dikeluarkan dari Universitas Malikussaleh tanpa konpensasi apapun.


2. Saya sanggup untuk mentaati segala peraturan yang berlaku di Universitas Malikussaleh baik akademik maupun non akademik serta akan mengerjakan hak dan keharusan saya selaku mahasiswa Universitas Malikussaleh.


3. Saya bersedia dan sanggup menyanggupi ketentuan yang ditetapkan oleh Pengelola Bidik Misi dan kalau saya melanggar atau tidak sanggup menyanggupi maka saya siap dikeluarkan dari Program Bidik Misi


4. Apabila saya melanggar peraturan yang ditetapkan oleh Universitas Malikussaleh, maka saya bersedia dan sanggup untuk menerima hukuman sesuai dengan peraturan dan statuta Universitas Malikussaleh.


Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Dan saya bertanggungjawab kepada pernyataan tersebut.


Reuleut – Aceh Utara, Mei 2017


Mengetahui : Yang menghasilkan Pernyataan,


Materai 6000



Orang renta / wali



....................................... ................................................


Nama : Nama kandidat mhs


Lampiran 2


SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


DAN LAYAK MENDAPATKAN BANTUAN BIDIK MISI


Kami yang bertanda tangan di bawah ini:



Nama :


Pekerjaan : Kepala Desa ....


Alamat :


NO.HP :


Dengan ini menyatakan bahwa :


Nama kandidat mahasiswa : ..................................................................


NO.Pendaftaran SNMPTN : ..................................................................


Jurusan Lulus di Unimal : ..................................................................


Alamat lengkap : Jalan/Lr :


No rumah :


Dusun :


Desa :


Anak dari bapak/ibu :


Pekerjaan Orang Tua :


Jumlah Tanggungan : (anak)


Adalah benar penduduk Desa ........................... Kec.................................., dan dalam penelitian kami benar yang bersangkutan dari keluarga kurang bisa dan patut menerima sokongan Bidik Misi.



Pernyataan ini kami buat dengan tolong-menolong tanpa paksaan dari siapapun dengan ketentuan ;


JIKA PERNYATAAN YANG SAYA BUAT TIDAK BENAR ATAU SAYA MANIPULASI PERNYATAAN SAYA MAKA, SAYA SANGGUP MEMPERTANGGUNGJAWABKAN DIHADAPAN HUKUM NEGARA REPUBLIK INDONESIA.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk sanggup dijadikan selaku satu syarat dalam analisa bidik misi di Universitas Malikussaleh Lhokseumawe


..............tanggal ...............Mei 2017


Mengetahui : Yang menghasilkan pernyataan,


Camat Kecamatan : Kepala Desa :


....................................... ................................................


NIP


Lampiran 3.


PETA RUMAH PESERTA BIDIK MISI


JALUR SNMPTN 2017


No Pendaftaran SNMPTN :


Nama Lengkap :


Jenis Kelamin : LK / PR


Jurusan/Prodi Lulus :


No.HP Aktif :


Nama Orang Tua : ayah ………………… Ibu………………………………………….


Nama Panggilan orang renta di kampung : ............................................................


Nama Kepala Desa/Lurah/Sek.Des :


No.Hp Kep.Desa/Lurah/Sek.Des :


Alamat Lengkap Rumah :


(Isi dengan Jelas dan lengkap)


………………………………………………………………………………………………..


………………………………………………………………………………………………..


Peta Sederhana lokasi Rumah (wajib ada, kalau tidak ada maka tidak akan di survey)